a.
Surat pernyataan bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang diketik diatas kertas segel/bermeterai yang
senilai;
b.
Surat pernyataan setia
kepada Pancasila, Undang-undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah Republik Indonesia, yang diketik
diatas kertas segel/bermeterai yang senilai;
c.
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian dari Kepolisian sektor setempat;
d.
Surat Keterangan tidak pernah
dihukum dengan ancaman hukuman pidana paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan
Negeri;
e.
Surat keterangan terdaftar
sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun terakhir dengan tidak terputus-putus dari Kepala
Desa.
f.
berusia sekurang-kurangnya 20
(dua puluh) tahun dan paling tinggi 40 (empat puluh) tahun pada saat
pendaftaran yang dibuktikan dengan foto copy akte kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang atau foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir
oleh Camat;
g.
Surat keterangan berbadan
sehat dari Dokter Pemerintah;
h.
Foto copy
semua ijasah yang dimiliki dan khusus ijasah sekolah lanjutan tingkat
pertama dan atau sederajat dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, dengan
ketentuan :
-
Ijazah sekolah umum negeri
oleh Kepala Sekolah dan sekolah umum swasta oleh Kepala Sekolah dan Dinas Pendidikan
Kabupaten;
-
Ijazah sekolah keagamaan
negeri oleh Kepala Sekolah dan sekolah keagamaan swasta oleh Kepala Sekolah dan
Departemen Agama Kabupaten.
i.
Surat pernyataan tidak pernah
diberhentikan dengan tidak hormat, tidak atas permintaan sendiri, dari PNS,
TNI/Polri, Perangkat Desa dan BUMN/BUMD;
j.
Pas photo berwarna ukuran 4
x 6 cm. 2 (dua) lembar.
TTD
