Profil Desa

POTENSI DESA


Desa                 :  Tlogoagung
Kecamatan        :   Bancar
Kabupaten/Kota :  Tuban
Provinsi             : Jawa Timur
Bulan                 : ............................................................
Tahun                : 2012
Peta Desa          : Peta 




Nama pengisi : ............................................................
Pekerjaan      : ............................................................
Jabatan         : ............................................................


SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA

1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................



Kepala Desa,




Nama, Tanda tangan & cap


.......................................................


I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM

1. a. Batas Wilayah
Batas Desa Kecamatan

Sebelah utara      : Desa Temperak Kecamatan Sarang Kab. Rembang Jateng
Sebelah selatan   : Desa Ngepon Kecamatan Jatirogo Kab. Tuban Jatim
Sebelah timur      : Desa Latsari Kecamatan Bancar Kab. Tuban Jatim
Sebelah barat      : Desa Tawangrejo, Sampung, Banoan Kecamatan Sarang Kab. Rembang Jateng


1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah *bagian hukum dan pemerintahan
Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah

Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada/tidak
Perda No.....

2. Luas wilayah menurut penggunaan *kantor pajak
Luas pemukiman ..................... ha/m2
Luas persawahan ..................... ha/m2
Luas perkebunan ..................... ha/m2
Luas kuburan ..................... ha/m2
Luas pekarangan ..................... ha/m2
Luas taman ..................... ha/m2
Perkantoran ..................... ha/m2
Luas prasarana umum lainnya ..................... ha/m2
……………………………………. ....................... ha/ m2
Total luas ..................... ha/m2

TANAH SAWAH *dinas Pertanian
Sawah irigasi teknis ..................... ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis ..................... ha/m2
Sawah tadah hujan ..................... ha/m2
Sawah pasang surut ..................... ha/m2
.......................... ..................... ha/m2
Total luas ..................... ha/m2

TANAH KERING
Tegal/ladang ..................... ha/m2
Pemukiman ..................... ha/m2
Pekarangan ..................... ha/m2
............................ ..................... ha/m2
Total luas ..................... ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa ..................... ha/m2
Pasang surut ..................... ha/m2
Lahan gambut ..................... ha/m2
Situ/waduk/danau ..................... ha/m2
.............. ..................... ha/m2
Total luas ..................... ha/m2


TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan Rakyat/ Perorangan ..................... ha/m2
Tanah perkebunan negara ..................... ha/m2
Tanah perkebunan swasta ..................... ha/m2
.............................. ..................... ha/m2
Total luas

TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa : ..................... ha/m2
a. Tanah bengkok ..................... ha/m2
b. Tanah titi sara ..................... ha/m2
c. Kebun Desa ..................... ha/m2
d. Sawah Desa ..................... ha/m2
Lapangan olahraga ..................... ha/m2
Perkantoran pemerintah ..................... ha/m2
Ruang publik/taman kota ..................... ha/m2
Tempat pemakaman Desa/umum ..................... ha/m2
Tempat pembuangan sampah ..................... ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi ..................... ha/m2
Pertokoan ..................... ha/m2
Fasilitas pasar ..................... ha/m2
Terminal ..................... ha/m2
Jalan ..................... ha/m2
Daerah tangkapan air ..................... ha/m2
Usaha perikanan ..................... ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... ha/m2
..................... ..................... ha/m2
Total luas ..................... ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung ..................... ha/m2
Hutan produksi ..................... ha/m2
a. Hutan produksi tetap ..................... ha/m2
b. Hutan terbatas ..................... ha/m2
Hutan konservasi ..................... ha/m2
Hutan adat ..................... ha/m2
Hutan asli ..................... ha/m2
Hutan sekunder ..................... ha/m2
Hutan buatan (kota) ..................... ha/m2
Hutan mangrove ..................... ha/m2
Hutan suaka ..................... ha/m2
a. Suaka alam ..................... ha/m2
b. Suaka margasatwa ..................... ha/m2
Hutan rakyat ..................... ha/m2
...................... ..................... ha/m2
Total luas ..................... ha/m2

3. Iklim *BMG wilayah
Curah hujan ....................... Mm
Jumlah bulan hujan ....................... bulan
Kelembapan ..............................
Suhu rata-rata harian ..............................0C
Tinggi tempat dari permukaan laut ....................... mdl
.....................
4. Jenis dan kesuburan tanah (Dinas Pertanian)
Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu
Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan
Tingkat kemiringan tanah ........................................derajat
Lahan kritis ........................................ha/m2
Lahan terlantar ........................................ha/m2
...................... ........................................ha/m2

Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan ........................................ha/m2
Luas tanah erosi sedang ........................................ha/m2
Luas tanah erosi berat ........................................ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi .......................................ha/m2

5. Topografi * bakosurtanal
Bentangan wilayah
Desa dataran rendah Ya/tidak .......ha/m2
Desa berbukit-bukit Ya/tidak .......ha/m2
Desa dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak .......ha/m2
Desa lereng gunung Ya/tidak .......ha/m2
Desa tepi pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2
Desa kawasan rawa Ya/tidak .......ha/m2
Desa kawasan gambut Ya/tidak .......ha/m2
Desa aliran sungai Ya/tidak .......ha/m2
Desa bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2
...................................................

Letak
Desa kawasan perkantoran Ya/tidak .......ha/m2
Desa kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak .......ha/m2
Desa kawasan campuran Ya/tidak .......ha/m2
Desa kawasan industri Ya/tidak .......ha/m2
Desa kepulauan Ya/tidak .......ha/m2
Desa pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2
Desa kawasan hutan Ya/tidak .......ha/m2
Desa taman suaka Ya/tidak .......ha/m2
Desa kawasan wisata Ya/tidak .......ha/m2
Desa perbatasan dengan negara lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa DAS/bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2
Desa rawan banjir Ya/tidak .......ha/m2
Desa bebas banjir Ya/tidak .......ha/m2
Desa potensial tsunami Ya/tidak .......ha/m2
Desa rawan jalur gempa bumi Ya/tidak .......ha/m2

Orbitasi *dishub/dinas pariwisata
Jarak ke ibu kota kecamatan (Dari Kantor Desa Ke Kantor Kecamatan) .......................... Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor. ....................... Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor ........................ Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan ....unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota ......................... Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor ............................Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor ........................ Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota ... unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota provinsi .......................... Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor .........................Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor ........................ Jam
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada/tidak

B. PERTANIAN *dinas pertanian

B.1. TANAMAN PANGAN

1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian .............keluarga
Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang 1 ha .............keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha .............keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha ............. keluarga
Jumlah total keluarga petani .............keluarga


2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini
Jagung ……………….. Ha ……………….Ton/ha
Kacang kedelai ……………….. Ha ……………... Ton/ha
Kacang tanah ……………….. Ha ……………... Ton/ha
Kacang panjang ……………….. Ha ………….….. Ton/ha
Kacang mede ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Kacang merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Padi sawah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Padi ladang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Ubi kayu ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Ubi jalar ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Cabe ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Bawah merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Bawang putih ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Tomat ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Sawi ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Kentang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Kubis ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Mentimun ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Buncis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Brocoli ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Terong ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Bayam ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Kangkung ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Kacang turis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Umbi-umbian lain ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Selada ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Talas ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Wortel ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Tumpang Sari ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
............... ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
.............. ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha




3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga
Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha .............keluarga
Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga


B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan
Jeruk ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Alpokat ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Mangga ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Rambutan ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Manggis ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Salak ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Apel ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Pepaya ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Belimbing ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Durian ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Sawo ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Duku ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Kokosan ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Pisang ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Markisa ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Lengkeng ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Semangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Limau ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Jeruk nipis ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Melon ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Jambu air ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Nangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Sirsak ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Kedondong ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Anggur ……………….. Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung Desa Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak









B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA *dinas pertanian
Jenis Tanaman Luas
(ha) Hasil panen
(Ton/ha)
Jahe ...................... ha ............. ton/ha
Kunyit ...................... ha ............. ton/ha
Lengkuas ...................... ha ............. ton/ha
Mengkudu ...................... ha ............. ton/ha
Daun Dewa ...................... ha ............. ton/ha
Kumis kucing ...................... ha ............. ton/ha
Buah Merah ...................... ha ............. ton/ha
Sambiloto ...................... ha ............. ton/ha
Temulawak ...................... ha ............. ton/ha
Temu Hitam ...................... ha ............. ton/ha
Temu Putih ...................... ha ............. ton/ha
Temu Putri ...................... ha ............. ton/ha
Temu Kunci ...................... ha ............. ton/ha
Daun Sirih ...................... ha ............. ton/ha
Kayu manis ...................... ha ............. ton/ha
Daun sereh ...................... ha ............. ton/ha
Mahkota dewa ...................... ha ............. ton/ha
Akar wangi ...................... ha ............. ton/ha
Kencur ...................... ha ............. ton/ha
Jamur ...................... ha ............. ton/ha
Dewi-Dewi ...................... ha ............. ton/ha
............................. ...................... ha ............. ton/ha

C. PERKEBUNAN *dinas perkebunan

1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga
Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha .............keluarga
Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara
Total Luas Perkebunan





2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas
Jenis Swasta/negara Rakyat
Luas (ha) Hasil (kw/ha) Luas (ha) Hasil (kw/ha)
Kelapa .................... .................... .................... .................
Kelapa sawit .................... .................... .................... .................
Kopi .................... .................... .................... .................
Cengkeh .................... .................... .................... .................
Coklat .................... .................... .................... .................
Pinang .................... .................... .................... .................
Lada .................... .................... .................... .................
Karet .................... .................... .................... .................
Jambu Mete .................... .................... .................... .................
Tembakau .................... .................... .................... .................
Pala .................... .................... .................... .................
Vanili .................... .................... .................... .................
Jarak pagar .................... .................... .................... .................
Jarak kepyar .................... .................... .................... .................
Tebu .................... .................... .................... .................
Kapuk .................... .................... .................... .................
Kemiri .................... .................... .................... .................
Teh .................... .................... .................... .................
............... .................... .................... .................... .................
............... .................... .................... .................... .................

3. Pemasaran Hasil Perkebunan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung Desa Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak

D. KEHUTANAN *dinas kehutanan

1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara ....................... ha
Milik Adat/Ulayat ....................... ha
Perhutani/Instansi Sektoral ....................... ha
Milik masyarakat perorangan ....................... ha
Total ........................ ha

2. Hasil Hutan
Kayu ................. M3/th
Madu lebah ............... liter/th
Rotan ............... Ton/th
Damar ............... Ton/th
Bambu .................. M3/th
Jati ................ M3/th
Nilam .............. Ton/th
Lontar .............. Ton/th
Sagu .............. Ton/th
Enau .............. Ton/th
Mahoni ................ M3/th
Cemara .............. M3/th
Kayu cendana ............. Ton/th
Kayu gaharu ............. Ton/th
Sarang burung ............ Ton/th
Meranti .............. M3/th
Kayu besi ................ M3/th
Kayu ulin ................ M3/th
Kemenyan .............. Ton/th
Gambir .............. Ton/th
Minyak kayu putih .............. Ton/th
Gula enau ...............Ton/th
Gula lontar ...............Ton/th
Arang ..........................
......................................... .........................
........................................ .........................


3. Kondisi Hutan *dinas kehutanan
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha ......... ha
Hutan Produksi .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Lindung .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha ......... ha
Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha
......................... ................ ............... ..............
....................................

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan *bapedalda dan dinas kehutanan
Pencemaran Udara Ada/Tidak
Pencemaran Air Ada/Tidak
Longsor/Erosi Ada/Tidak
Bising Ada/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
Kebakaran hutan Ada/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
.................................. Ada/Tidak

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan *dinas kehutanan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung Desa Ya/Tidak
Tidak dijual




E. PETERNAKAN *dinas peternakan

1. Jenis populasi ternak
Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi ................ orang ....................... ekor
Kerbau ................ orang ....................... ekor
Babi ................ orang ....................... ekor
Ayam kampung ................ orang ....................... ekor
Jenis ayam broiler ................ orang ....................... ekor
Bebek ................ orang ....................... ekor
Kuda ................ orang ....................... ekor
Kambing ................ orang ....................... ekor
Domba ................ orang ....................... ekor
Angsa ................ orang ....................... ekor
Burung puyuh ................ orang ....................... ekor
Kelinci ................ orang ....................... ekor
Burung walet ................ orang ....................... ekor
Anjing ................ orang ....................... ekor
Kucing ................ orang ....................... ekor
Ular cobra ................ orang ....................... ekor
Burung onta ................ orang ....................... ekor
Ular pithon ................ orang ....................... ekor
Burung cendrawasih ................ orang ....................... ekor
Burung kakatua ................ orang ....................... ekor
Burung beo ................ orang ....................... ekor
Burung merak ................ orang ....................... ekor
Burung langka lainnya ................ orang ....................... ekor
Buaya ................ orang ....................... ekor
..................... ................ orang ....................... ekor

2. Produksi Peternakan
Susu ....................... kg/th
Kulit ....................... M/th
Telur ....................... kg/th
Daging ....................... kg/th
Madu ....................... Lt/th
Bulu ....................... kg/th
Air liur burung walet ....................... kg/th
Minyak ....................... lt/th
Hiasan/lukisan ....................... unit/th
Cinderamata ....................... unit/th
................... .........................
................... .........................

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak
Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) ..................... ha
Produksi hijauan makanan ternak .............. Ton/ha
Luas lahan gembalaan ..................... ha
Dipasok dari luar Desa ..........................
Disubsidi dinas .................... Ton
........................................................................... .................... Ton



4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak
Dendeng ............................orang
Abon ............................orang
Penyamakan Kulit ............................orang
Madu Lebah ............................orang
Biogas ............................orang
Telur Asin ............................orang
Krupuk Kulit ............................orang
Penyemakan kulit ............................orang
Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang
................................................. ............................orang
......................
......................

5. Pemasaran Hasil Ternak
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung Desa Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak

5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan
Milik masyarakat umum ....................... ha
Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha
Milik perorangan ....................... ha
Sewa pakai ....................... ha
Milik pemerintah ....................... ha
Milik masyarakat adat ....................... ha
........................
........................

F. PERIKANAN *dinas perikanan

1. Jenis dan alat produksi budidaya dan alat tangkap ikan di air laut dan payau
Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Tambak ...................... ha ...................... ton/th
Jermal ...................... unit ...................... ton/th
Pancing ...................... unit ...................... ton/th
Pukat ...................... unit ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
........................ ...................... ha ...................... ton/th
........................

2. Jenis dan sarana produksi budidaya dan alat tangkap ikan di air tawar
Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Empang/kolam ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
Pancingan ...................... unit ...................... ton/th

3. Jenis ikan dan produksi
Tuna ...................... ton/th
Salmon ...................... ton/th
Tongkol/cakalang ...................... ton/th
Hiu ...................... ton/th
Kakap ...................... ton/th
Tenggiri ...................... ton/th
Jambal ...................... ton/th
Pari ...................... ton/th
Kuwe ...................... ton/th
Belanak ...................... ton/th
Cumi ...................... ton/th
Gurita ...................... ton/th
Sarden ...................... ton/th
Bawal ...................... ton/th
Baronang ...................... ton/th
Kembung ...................... ton/th
Ikan ekor kuning ...................... ton/th
Kerapu/Sunuk ...................... ton/th
Teripang ...................... ton/th
Barabara ...................... ton/th
Cucut ...................... ton/th
Layur ...................... ton/th
Ayam-ayam ...................... ton/th
Udang/lobster ...................... ton/th
Tembang ...................... ton/th
Bandeng ...................... ton/th
Nener ...................... ton/th
Kerang ...................... ton/th
Kepiting ...................... ton/th
Mas ...................... ton/th
Rajungan ...................... ton/th
Mujair ...................... ton/th
Lele ...................... ton/th
Gabus ...................... ton/th
Patin ...................... ton/th
Nila ...................... ton/th
Sepat ...................... ton/th
Gurame ...................... ton/th
Belut ...................... ton/th
Penyu ...................... ton/th
Rumput laut ...................... ton/th
Kodok ...................... ton/th
Katak ...................... ton/th
.................................... ...................... ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan *dinas perikanan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Kapasitas
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung Desa Ya/Tidak
Tidak dijual
Tempat Pelelangan Ikan (TPI) Ya/ Tidak

G. BAHAN GALIAN *dinas energi dan sumber daya mineral (esdm)

1. Jenis dan deposit bahan galian
Jenis Keterangan Potensi (m3)
Batu kali Ada/Tidak
Batu gunung Ada/Tidak
Batu kapur Ada/Tidak
Pasir Ada/Tidak
Emas Ada/Tidak
Nikel Ada/Tidak
Belerang Ada/Tidak
Batu marmer Ada/Tidak
Batu cadas Ada/Tidak
Batu apung Ada/Tidak
Pasir kwarsa Ada/Tidak
Batubara Ada/Tidak
Batu Granit Ada/Tidak
Batu Gamping Ada/Tidak
Mangan Ada/Tidak
Batu Trass Ada/Tidak
Batu Putih Ada/Tidak
Pasir Batu Ada/Tidak
Pasir Besi Ada/Tidak
Batu Gips Ada/Tidak
Minyak Bumi Ada/Tidak
Gas Alam Ada/Tidak
Kulit kerang Ada/Tidak
Timah Ada/Tidak
Tanah Garam Ada/Tidak
Biji Besi Ada/Tidak
Uranium Ada/Tidak
Bouxit Ada/Tidak
Tanah liat Ada/Tidak
......................... ..................

2. Produksi bahan galian
Jenis Keterangan Kapasitas Produksi (ton)
Batu kapur Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besar/Sedang/Kecil
Emas Besar/Sedang/Kecil
Kuningan Besar/Sedang/Kecil
Aluminium Besar/Sedang/Kecil
Perunggu Besar/Sedang/Kecil
Belerang Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas Besar/Sedang/Kecil
Batu apung Besar/Sedang/Kecil
Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil
Batubara Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil
Mangaan Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil
Gips Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam Besar/Sedang/Kecil
Perak Besar/Sedang/Kecil
Timah Besar/Sedang/Kecil
Garam Besar/Sedang/Kecil
Tembaga Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi Besar/Sedang/Kecil
Uranium Besar/Sedang/Kecil
Bouxit Besar/Sedang/Kecil
Nikel Besar/Sedang/Kecil
................. Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian
Jenis dan produksi bahan galian Pengelola/pemilik
Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll


4. Pemasaran Hasil Galian
Jenis Keterangn Kapasitas
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke perusahaan Ya/Tidak
Dijual ke lumbung Desa Ya/tidak
Tidak dijual Ya/tidak

H. SUMBER DAYA AIR *jasa tirta, pdam, dan esdm

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai Debit: kecil/sedang/besar
Danau Volume: kecil/sedang/besar
Mata Air Debit: kecil/sedang/besar
Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar
Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar
Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar
..............................

2. Sumber Air Bersih
Jenis Jumlah
(Unit) Pemanfaat
(KK) Kondisi
Baik/Rusak
Mata air .................. .................. ....................
Sumur gali .................. .................. ...................
Sumur pompa .................. .................. ...................
Hidran umum .................. .................. ....................
PAM (PDAM) ................. .................. ....................
Pipa (HIPPAM) ................. .................. ....................
Sungai .................. .................. ....................
Embung ................. .................. ....................
Bak penampung air hujan ................. .................. ....................
Beli dari tangki swasta .................. .................. ....................
Depot isi ulang .................. ................. ...................
Sumber lain .................. ................. ...................

3. Kualitas Air Minum *aparat desa
Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik
Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik
PAM Berbau/berwarna/berasa/baik
Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik
Sungai Tercemar/pendangkalan/baik
Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik
Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik
…………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai *jasatirta, dinas pengairan
Jumlah sungai ......... buah
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak
Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak
Kering Ya/ tidak

5. Rawa
Luas rawa ............... ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Perikanan Ya/ tidak
Sayuran Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak
.............................. ...............
.............................. ...............

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ
Luas ............... ha (m2)
Pemanfaatan
Perikanan Ya/ tidak
Air Minum/Air Baku Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Pembangkit listrik Ya/ tidak
Prasarana transportasi Ya/ tidak
Lainnya..................................................... Ya/ tidak
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Berlumpur Ya/ tidak


7. Air Panas


Sumber
Jumlah Lokasi Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)
Kepemilikan/Pengelolaan

Pemda Swasta Adat/
Perorangan
Gunung Berapi
Geiser
.................
.................

I. KUALITAS UDARA *bapedalda


Sumber Jumlah Lokasi Sumber Pencemar Polutan
Pencemar
Efek terhadap
Kesehatan
(ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll Kepemilikan

Pemda Swasta Per-
orangan
Pabrik (kapur, marmer, dll)
Kendaraan bermotor
Pembakaran Hutan/Lahan Gambut
................

J. KEBISINGAN *pokja


Tingkat Kebisingan


Ekses dampak kebisingan Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)
Efek
Terhadap Penduduk
Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak
Kebisingan sedang Ya/ Tidak
Kebisingan Ringan Ya/ Tidak
Tidak Bising Ya/ Tidak


K. RUANG PUBLIK/TAMAN *dinas kebersihan pertamanan kota

Ruang Publik/ Taman
Keberadaan

Luas Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)

Taman Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Bermain ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Hutan Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Desa. ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Tanah Adat ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
................... ………………… ............... .................
................... ………………… ............... .................
Jumlah Total ...........M² .................

L. POTENSI WISATA *dinas pariwisata

Lokasi/ Tempat/ Area Wisata
Keberadaan

Luas Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)

Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Agrowisata Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Hutan Khusus Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Goa Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Arung Jeram Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, dan museum Ada/Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Air Terjun Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Padang Savana (wisata Padang Savana) Ada/Tidak Ada ............. ha Aktif/Pasif
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................


II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA *pokja

A. JUMLAH
Jumlah laki-laki ...................... orang
Jumlah perempuan ...................... orang
Jumlah total ...................... orang
Jumlah kepala keluarga ...................... KK
Kepadatan Penduduk ...................... per km2

B. USIA *pokja
USIA LAKI-LAKI PEREMP. USIA LAKI-LAKI PEREMP.
<12 bulan ………orang ………orang 39 tahun ………orang ………orang
1 tahun ………orang ………orang 40 ………orang ………orang
2 ………orang ………orang 41 ………orang ………orang
3 ………orang ………orang 42 ………orang ………orang
4 ………orang ………orang 43 ………orang ………orang
5 ………orang ………orang 44 ………orang ………orang
6 ………orang ………orang 45 ………orang ………orang
7 ………orang ………orang 46 ………orang ………orang
8 ………orang ………orang 47 ………orang ………orang
9 ………orang ………orang 48 ………orang ………orang
10 ………orang ………orang 49 ………orang ………orang
11 ………orang ………orang 50 ………orang ………orang
12 ………orang ………orang 51 ………orang ………orang
13 ………orang ………orang 52 ………orang ………orang
14 ………orang ………orang 53 ………orang ………orang
15 ………orang ………orang 54 ………orang ………orang
16 ………orang ………orang 55 ………orang ………orang
17 ………orang ………orang 56 ………orang ………orang
18 ………orang ………orang 57 ………orang ………orang
19 ………orang ………orang 58 ………orang ………orang
20 ………orang ………orang 59 ………orang ………orang
21 ………orang ………orang 60 ………orang ………orang
22 ………orang ………orang 61 ………orang ………orang
23 ………orang ………orang 62 ………orang ………orang
24 ………orang ………orang 63 ………orang ………orang
25 ………orang ………orang 64 ………orang ………orang
26 ………orang ………orang 65 ………orang ………orang
27 ………orang ………orang 66 ………orang ………orang
28 ………orang ………orang 67 ………orang ………orang
29 ………orang ………orang 68 ………orang ………orang
30 ………orang ………orang 69 ………orang ………orang
31 ………orang ………orang 70 ………orang ………orang
32 ………orang ………orang 71 ………orang ………orang
33 ………orang ………orang 72 ………orang ………orang
34 ………orang ………orang 73 ………orang ………orang
35 ………orang ………orang 74 ………orang ………orang
36 ………orang ………orang 75 ………orang ………orang
37 ………orang ………orang Lebih dari 75 ………orang ………orang
38 ………orang ………orang Total …...…orang …...…orang

C. PENDIDIKAN *dinas pendidikan
TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK .........orang ............ orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group ........ orang ............ orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah ........ orang ............ orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah/Buta Aksara ........ orang ............ orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat ........ orang ............ orang
Tamat SD/sederajat ........ orang ............ orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP ........ orang ............ orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA ........ orang ............ orang
Tamat SMP/sederajat ........ orang ............ orang
Tamat SMA/sederajat ........ orang ............ orang
Tamat D-1 ........ orang ............ orang
Tamat D-2 ........ orang ............ orang
Tamat D-3 ........ orang ............ orang
Tamat D-4 ........ orang ............ orang
Tamat S-1 ........ orang ............ orang
Tamat S-2 ........ orang ............ orang
Tamat S-3 ........ orang ............ orang
Tamat SLB A (tuna netra) ........ orang ............ orang
Tamat SLB B (tuna rungu wicara) ........ orang ............ orang
Tamat SLB C (tuna grahita/ mental) ........ orang ............ orang
Tamat SLB D (tuna daksa/ fisik) ........ orang ............ orang
Tamat SLB E (tuna laras/ anak nakal) ........ orang ............ orang
Tamat SLB G (tuna ganda) ........ orang ............ orang
................................................................. ........ orang ............ orang
Jumlah ........ orang ............ orang
Jumlah Total ................................. orang

C.2. Pendidikan Informal *dinas pendidikan
TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Kursus .........orang ............ orang
........ orang ............ orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah ........ orang ............ orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah/Buta Aksara ........ orang ............ orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat ........ orang ............ orang
Tamat SD/sederajat ........ orang ............ orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP ........ orang ............ orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA ........ orang ............ orang
Tamat SMP/sederajat ........ orang ............ orang
Tamat SMA/sederajat ........ orang ............ orang
................................................................. ........ orang ............ orang

Jumlah ........ orang ............ orang
Jumlah Total ................................. orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK *pokja

JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Petani ............. orang ................. orang
Buruh tani ............. orang ................. orang
Buruh migran perempuan ............. orang ................. orang
Buruh migran laki-laki ............. orang ................. orang
Pegawai Negeri Sipil ............. orang ................. orang
Pengrajin industri rumah tangga ............. orang ................. orang
Pedagang keliling ............. orang ................. orang
Peternak ............. orang ................. orang
Nelayan ............. orang ................. orang
Montir ............. orang ................. orang
Dokter swasta ............. orang ................. orang
Bidan swasta ............. orang ................. orang
Perawat swasta ............. orang ................. orang
Pembantu rumah tangga ............. orang ................. orang
TNI ............. orang ................. orang
POLRI ............. orang ................. orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI ............. orang ................. orang
Pengusaha kecil dan menengah ............. orang ................. orang
Pengacara ............. orang ................ orang
Notaris ............. orang ................. orang
Dukun Kampung Terlatih ............. orang ................. orang
Jasa pengobatan alternatif ............. orang ................ orang
Dosen swasta ............. orang ................. orang
Pengusaha besar
Arsitektur ............. orang ................. orang
Seniman/Artis ............. orang ................. orang
Karyawan perusahaan swasta ............. orang ................. orang
Karyawan perusahaan pemerintah ............. orang ................. orang
Makelar/Broker/Mediator ............. orang ................. orang
Sopir ............. orang ................. orang
Tukang Becak ............. orang ................. orang
Tukang Ojek ............. orang ................. orang
Tukang Cukur ............. orang ................. orang
Tukang Batu/ Kayu ............. orang ................. orang
Kusir Dokar ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................ orang
Jumlah Total Penduduk ............................. orang

E. AGAMA *pokja
AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Islam ............... orang ............... orang
Kristen ............... orang ............... orang
Katholik ............... orang ............... orang
Hindu ............... orang ............... orang
Budha ............... orang ............... orang
Khonghucu ............... orang ............... orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME ............... orang ............... orang
Aliran Kepercayaan lainnya ............... orang ............... orang
Jumlah ............... orang ............... orang

F. KEWARGANEGARAAN *pokja, dinas kependudukan
KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia ................. orang .................. orang
Warga Negara Asing ................. orang .................. orang
Dwi Kewarganegaraan ................. orang .................. orang
Jumlah ................. orang .................. orang

G. ETNIS *pokja, dinas kependudukan
ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN
Aceh ...................... orang ...................... orang
Batak ...................... orang ...................... orang
Nias ...................... orang ...................... orang
Mentawai ...................... orang ...................... orang
Melayu ...................... orang ...................... orang
Minang ...................... orang ...................... orang
Kubu ...................... orang ...................... orang
Anak Dalam ...................... orang ...................... orang
Badui ...................... orang ...................... orang
Betawi ...................... orang ...................... orang
Sunda ...................... orang ...................... orang
Jawa ...................... orang ...................... orang
Madura ...................... orang ...................... orang
Bali ...................... orang ...................... orang
Banjar ...................... orang ...................... orang
Dayak ...................... orang ...................... orang
Bugis ...................... orang ...................... orang
Makasar ...................... orang ...................... orang
Mandar ...................... orang ...................... orang
Sasak ...................... orang ...................... orang
Ambon ...................... orang ...................... orang
Minahasa ...................... orang ...................... orang
Flores ...................... orang ...................... orang
Papua ...................... orang ...................... orang
Timor ...................... orang ...................... orang
Sabu ...................... orang ...................... orang
Rote ...................... orang ...................... orang
Sumba ...................... orang ...................... orang
Ternate ...................... orang ...................... orang
Tolaki ...................... orang ...................... orang
Buton ...................... orang ...................... orang
Muna ...................... orang ...................... orang
Mikongga ...................... orang ...................... orang
Wanci ...................... orang ...................... orang
Alor ...................... orang ...................... orang
Benoa ...................... orang ...................... orang
Tunjung ...................... orang ...................... orang
Mbojo ...................... orang ...................... orang
Samawa ...................... orang ...................... orang
Asia ...................... orang ...................... orang
Afrika ...................... orang ...................... orang
Australia ...................... orang ...................... orang
China ...................... orang ...................... orang
Amerika ...................... orang ...................... orang
Eropa ...................... orang ...................... orang
…………………… ...................... orang ...................... orang
…………………… ...................... orang ...................... orang
........................... ...................... orang ...................... orang
........................... ...................... orang ...................... orang


Jumlah ...................... orang ...................... orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK
CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tuna rungu wicara ...................... orang ...................... orang
Tuna wicara ...................... orang ...................... orang
Tuna netra ...................... orang ...................... orang
Lumpuh ...................... orang ...................... orang
Sumbing ...................... orang ...................... orang
Cacat kulit ...................... orang ...................... orang
Cacat fisik/tuna daksa lainnya ...................... orang ...................... orang
Kusta ...................... orang ...................... orang
................................... ...................... orang ...................... orang
Jumlah ...................... orang ...................... orang

CACAT MENTAL
Idiot ...................... orang ...................... orang
- Embisil (3-7 th) ...................... orang ...................... orang
- Debil (8-15 th) ...................... orang ...................... orang
Gila ...................... orang ...................... orang
Stress ...................... orang ...................... orang
Autis ...................... orang ...................... orang

..................................... ...................... orang ...................... orang
Jumlah ...................... orang ...................... orang

I. PENDUDUK TENAGA USIA KERJA *disnaker
TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia kerja 15 - 65 tahun ............ orang ............ orang
Penduduk usia 15 – 65 tahun yang bekerja ........... orang ........... orang
Penduduk usia 15 – 65 tahun yang belum atau tidak bekerja / Menganggur ........... orang ........... orang
Penduduk usia < = tahun ........... orang ........... orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th ........... orang ........... orang
Penduduk usia 65 tahun ke atas ............ orang ............ orang
Angkatan kerja ............ orang ............ orang
Bukan Angatan Kerja 15-65 tahun ............ orang ............ orang
Jumlah ............ orang ............ orang
Jumlah total ....................................... orang

Penduduk yang bekerja di luar usia kerja (suplemen)
Tenaga Kerja Laki-laki Perempuan
Penduduk usia < = 6 tahun ........... orang ........... orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th ........... orang ........... orang
Penduduk usia 65 tahun ke atas ............ orang ............ orang



J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 15-65 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin ........... orang ........... orang
Penduduk usia 15 – 65 tahun yang tidak tamat SD ........... orang ........... orang
Penduduk usia 15 – 65 tahun yang tamat SD ........... orang ........... orang
Penduduk usia 15 – 65 tahun yang tamat SLTP ............ orang ............ orang
Penduduk usia 15 – 65 tahun yang tamat SLTA ............ orang ............ orang
Penduduk usia 15 – 65 tahun yang tamat Perguruan Tinggi ............ orang ............ orang
......................................
......................................
Jumlah ........... orang ........... orang


III. POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa Ada/Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum
Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum
Jumlah aparat pemerintahan Desa .......................................... orang
Jumlah perangkat Desa .................................... unit kerja
Kepala Desa Ada/tidak – Aktif/tidak
Sekretaris Desa Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Urusan Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Urusan Pembangunan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Urusan Pemberdayaan Masyarakat Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Urusan Kesejahteraan Rakyat Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Urusan Umum Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Urusan ............................... Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Urusan ................................ Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah Staf (bukan struktural) ........................................... orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Desa atau sebutan lain ......................dusun/lingkungan
Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ..... Aktif/tidak


Tingkat Pendidikan Aparat Desa SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Kepala Desa ....................................................
Sekretaris Desa ....................................................
Kepala Seksi Urusan Pemerintahan ....................................................
Kepala Seksi Urusan Pembangunan ....................................................
Kepala Seksi Urusan Pemberdayaan Masyarakat ....................................................
Kepala Seksi Urusan Kesejahteraan Rakyat ....................................................
Kepala Seksi Urusan Umum ....................................................
Kepala Seksi Urusan Keuangan ....................................................
Kepala Seksi Urusan ............................... ....................................................
Kepala Seksi Urusan ............................... ....................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak
Jumlah Anggota BPD ............................................orang


Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Ketua .................................................
Wakil Ketua .................................................
Sekretaris .................................................
.................................................
Anggota, Nama : ............................ .................................................
Anggota, Nama : ........................... .................................................
Anggota, Nama : ............................ .................................................
Anggota, Nama : ............................ .................................................
Anggota, Nama : ............................ .................................................
Anggota, Nama : ............................ .................................................
Anggota, Nama : ............................ .................................................

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKK)

Keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKK) Ada/tidak - Aktif/tidak


Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota
Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LKMK
Dasar hukum pembentukan ...................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......


LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan ..................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..............................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
PKK
Dasar hukum pembentukan ..................................................
Jumlah pengurus ..........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..............................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya

RUKUN WARGA
JUMLAH RW ........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ..................................................
Jumlah pengurus ..........................................orang
Alamat kantor ...............................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..............................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT ........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ..................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..............................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan ..................................................
Jumlah pengurus ..........................................orang
Alamat kantor ..............................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..............................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya

KELOMPOK TANI/NELAYAN ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ..................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..............................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
LEMBAGA ADAT ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ..................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..............................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya

Kelompok Masyarakat
Nama Pokmas Kegiatan
1. ....................................... .......................................
2. ....................................... .......................................
3. ....................................... .......................................
4. ....................................... .......................................
5. ....................................... .......................................
6. ....................................... .......................................
7. ....................................... .......................................
8. ....................................... .......................................
9. ....................................... .......................................
10. ....................................... .......................................
Jumlah Pokmas ............................................


BADAN USAHA MILIK DESA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya

ORGANISASI MASSA (ORMAS)
Nama Ormas Kegiatan
1. ....................................... .......................................
2. ....................................... .......................................
3. ....................................... .......................................
4. ....................................... .......................................
5. ....................................... .......................................
6. ....................................... .......................................
7. ....................................... .......................................
8. ....................................... .......................................
9. ....................................... .......................................
10. ....................................... .......................................
Jumlah Ormas ............................................


YAYASAN
Nama Yayasan Kegiatan
1. ....................................... .......................................
2. ....................................... .......................................
3. ....................................... .......................................
4. ....................................... .......................................
5. ....................................... .......................................
6. ....................................... .......................................
7. ....................................... .......................................
8. ....................................... .......................................
9. ....................................... .......................................
10. ....................................... .......................................
Jumlah Yayasan ............................................


BADAN USAHA MILIK MASYARAKAT/DESA (BUMM/D)
Nama BUMM/D Kegiatan
1. ....................................... .......................................
2. ....................................... .......................................
3. ....................................... .......................................
4. ....................................... .......................................
5. ....................................... .......................................
6. ....................................... .......................................
7. ....................................... .......................................
8. ....................................... .......................................
9. ....................................... .......................................
10. ....................................... .......................................
Jumlah BUMM/K ............................................


ORGANISASI MASYARAKAT KEAGAMAAN ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
ORGANISASI PROFESI LAINNYA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
ORGANISASI BAPAK ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
KELOMPOK GOTONG ROYONG ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
PWI
Dasar hukum pembentukan ................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
IDI
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
PARFI
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
PECINTA ALAM ........................ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:..........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya

WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .......................................Jenis , Yakni:...........................................................................................................................................
Cat : Perlu diberi suplemen nama dan seksinya
KELOMPOK PEMIRSA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ..................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

PANTI.......................................... ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor


..................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

YAYASAN.................................... ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .................................................
Pemilik .................................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

LEMBAGA..................................
Dasar hukum pembentukan ..........................................
Jumlah pengurus .........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......



LEMBAGA.....................................


Dasar hukum pembentukan .................................................
Jumlah pengurus ........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

C. LEMBAGA POLITIK
Jumlah Partai Politik diDesa ..................................Lembaga
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Partai Politik Lokal ......................................orang
Jumlah Partai Politik Nasional ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Legislatif Terakhir .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Presiden Terakhir .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Gubernur Terakhir .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Bupati/ Wali Kota Terakhir .......................................orang
Organisasi Underbow ...................................organisasi


Partai Berdasarkan Pemilu Legislatif Kabupaten/ Kota Terakhir
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Partai Politik Lokal ..........................
JumlahPartai Politik Nasional ...........................
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI ..............
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................................................................
PUI
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI............................................
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................................................................................................................................................................................

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Nama Afiliasi Partai Dasar Hukum
1. ........................... ................................. .................................
2. ............................ .................................. .................................
3. ............................ .................................. .................................
4. ............................ ................................. .................................
5. ........................... ................................. .................................
6. ............................ .................................. .................................
7. ............................ .................................. .................................
8. ............................ ................................. .................................
9. ............................ ............................... .................................
10. ........................... ............................. .................................
Jumlah ...............................
.................................

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ....................................orang
Jumlah Anggota ....................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .............................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ....................................orang
Jumlah Anggota ....................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .............................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni .............
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ...................................orang
Jumlah Anggota ...................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .............................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ...................................orang
Jumlah Anggota ....................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .............................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ...................................orang
Jumlah Anggota ....................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .............................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ....................................orang
Jumlah Anggota ...................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .............................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......

D. LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha di Wilayah Desa Jumlah/unit Jumlah Kegiatan Jumlah pengurus dan Anggota
Koperasi Serba Usaha Unit Desa (KSU) .................. ............... ...............
Koperasi Simpan Pinjam .................. ............... ...............
Kelompok Simpan Pinjam .................. ............... ...............
Bumdes .................. ............... ...............
.......................................... ................. ............... ...............
.......................................... .................. ............... ...............
*yang berbadan hukum
Jumlah .................. ............... ...............

2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/ unit Jumlah kegiatan Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi .................. ............... ..................
Lembaga Keuangan Non Bank .................. ............... ..................
Bank Perkreditan Rakyat .................. ............... ..................
Pegadaian .................. ............... ..................
Bank Pemerintah .................. ............... ..................

Jumlah .................. ............... ..................



3. Industri Kecil dan Menengah (berikan definisi industri mikro dan menengah di buku panduan)
Jumlah/ Unit Jumlah Kegiatan Tenaga Kerja/ Pengelola
Industri makanan .................... ............... ..................
Industri Alat rumah tangga .................... ............... ..................
Industri Material Bahan Bangunan .................... ............... ..................
Industri Alat Pertanian .................... ............... ..................
Industri Kerajinan .................... ............... ..................
Rumah makan dan restoran .................... ............... ..................

Jumlah .................... ............... ..................

4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah Pemilik Kapasitas
(Orang/Ton Barang) Tenaga Kerja
Angkutan Darat ...........orang ...... orang ....... orang
Angkutan Desa/Perkotaan ...........orang ...... orang ....... orang
Angkutan Antar Kota/Provinsi ...........orang ...... orang ....... orang
Ojek ...........orang ...... orang ....... orang
Mikrolet ...........orang ...... orang ....... orang
Bus Umum ...........orang ...... orang ....... orang
Truk Umum/Pick up ...........orang ...... orang ....... orang
Taksi/Angguna ...........orang ...... orang ....... orang
Travel ...........orang ...... orang ....... orang
Rent Car ...........orang ...... orang ....... orang
Kereta Api ...........orang ...... orang ....... orang
Dokar/Bendi ...........orang ...... orang ....... orang
Becak/Becak Motor/Motor Gerobak ...........orang ...... orang ....... orang
Cikar ...........orang ...... orang ....... orang
..................... ........... ........... ...........
Jumlah

Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya .............orang .... orang ...... orang
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Perahu Penyeberangan .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang .............orang .... orang ...... orang
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi .............orang ..........orang .........orang
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100 .............orang ..........orang .........orang
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 .............orang ..........orang .........orang
....................................
...................................
Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis
Ferry/Kapal penumpang .............orang .... orang ...... orang
Jet Foil .............orang .... orang ....... orang
…………………………..

Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis .............orang .... orang ....... orang
Ringan/helikopter

Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang .............orang .... orang ....... orang


5. Usaha Jasa, Industri dan Perdagangan Jumlah Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, Buah-Buahan, Pakaian, Sembako, Kosmetik, Daging, Ikan, ATK, Furniture, Peralatan Rumah Tangga, Makanan dan Minuman, Ternak, Obat-obatan, Perhiasan, Kerajinan, barang & jasa, tambang, dll Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian ....... unit ..............jenis ......... orang
Pasar Mingguan ....... unit ................jenis ......... orang
Pasar Bulanan ....... unit ................jenis ......... orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) ....... unit ................jenis ......... orang
Jumlah Usaha Toko/Kios ....... unit ...............jenis ......... orang
Swalayan ....... unit ................jenis ......... orang
Warung Serba Ada ....... unit ...............jenis ......... orang
Toko Kelontong ....... unit ...............jenis ......... orang
Usaha Peternakan ....... unit ...............jenis ......... orang
Usaha Perikanan ....... unit ................jenis ......... orang
Usaha Perkebunan ....... unit ...............jenis ......... orang
Usaha Minuman (kemasan, dll) ....... unit ...............jenis ......... orang
Industri Farmasi ....... unit ...............jenis ......... orang
Industri Caroseri/cat mobil ....... unit ...............jenis ......... orang
Industri Penyamakan Kulit ....... unit ................jenis ......... orang
Penitipan Kendaraan Bermotor ....... unit ...............jenis ......... orang
Industri Perakitan Elektronik .......orang ............ orang ......... orang
Pengolahan Kayu .......orang ............ orang ......... orang
...............................
..............................

6. Usaha Jasa Hiburan (catatan: berikan penjelasan tata cara pengisian formulir ini)
Bioskop ....... unit ................jenis .......... orang
Film Keliling ....... unit ................jenis .......... orang
Sandiwara/Drama ....... unit ................jenis .......... orang
Group Lawak ....... unit ................jenis .......... orang
Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll ....... unit ................jenis .......... orang
Wayang Orang/Wayang Golek/Wayang Kulit ....... unit ................jenis .......... orang
Ludruk ....... unit ................jenis .......... orang
Ketoprak ....... unit ................jenis .......... orang
Reog/Kuda Lumping ....... unit ................jenis .......... orang
Barong Say ....... unit ................jenis .......... orang
Campur Sari ....... unit ................jenis .......... orang
Rebana/Hadrah ....... unit ................jenis .......... orang
Kentrung ....... unit ................jenis .......... orang
Usaha Tari Tradisional/Modern ....... unit ................jenis .......... orang
Karaoke ....... unit ................jenis .......... orang
Diskotik/Pub/Cafe ....... unit ................jenis .......... orang
Group Musik/Band ....... unit ................jenis .......... orang
Group Vokal/Paduan Suara ....... unit ................jenis .......... orang
Sarana Hiburan Anak-anak ....... unit ................jenis .......... orang

7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik ....... unit ................jenis .......... orang
SPBU ....... unit ................jenis .......... orang
Pangkalan Minyak Tanah ....... unit ................jenis .......... orang
Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak ....... unit ................jenis .......... orang
Usaha air minum kemasan/isi ulang ....... unit ................jenis .......... orang

8. Usaha Jasa Keterampilan
Jumlah Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Tukang Kayu ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Batu ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Jahit/Bordir ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Cukur ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Service Elektronik ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Besi ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Gali Sumur ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan ..... orang ...........jenis ...... orang
............................
...........................

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi
Notaris ....... unit .............jenis ......... orang
Pengacara/Advokat ....... unit .............jenis ........ orang
Auditor ....... unit .............jenis ......... orang
Psikolog ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Manajemen dan Bisnis ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan IT ....... unit .............jenis ......... orang
Konsultan Pajak ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Keuangan ....... unit .............jenis ......... orang
Konsultan Pernikahan ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Teknis ....... unit .............jenis ....... orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah ....... unit .............jenis ....... orang
Fasilitator Pemberdayaan ....... unit .............jenis ....... orang
Makelar/Broker Penjualan ....... unit .............jenis ....... orang
.................. ............. ....... unit ..............jenis ....... orang
................................

10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen ....... unit ..............jenis ........ orang
Wisma ....... unit .............jenis ........ orang
Asrama ....... unit ...............jenis ....... orang
Persewaan Kamar/Kos ....... unit ...............jenis ....... orang
Kontrakan Rumah ....... unit ...............jenis ....... orang
Mess ....... unit ...............jenis ....... orang
Hotel ....... unit ...............jenis ....... orang
Home Stay ....... unit ..............jenis ........ orang


Villa/Cottage/Bungalow ....... unit ..............jenis ....... orang
Town House ....... unit ..............jenis ........ orang
Apartemen ....... unit ..............jenis ........ orang
............................... ....... unit ...............jenis ....... orang
.................................


E. LEMBAGA PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama
Jumlah Status (Terdaftar, terakreditasi) Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/
Mahasiswa
Pemerintah Swasta/
Yayasan

Terdaftar Terakreditasi Umum Depag Umum Keagamaan
Play Group
TK/BA/RA
SD/MI/
Sederajat
SMP/Mts/
Sederajat
SMA/MA/
SMK/
Sederajat
PTN
PTS
SLB
......................
......................
......................
Jumlah ........... ....... ........ ......... .......... ........ ........... ........... ...........

2. Pendidikan Formal Keagamaan

Nama
Jumlah Status (Terdaftar, terakreditasi) Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/
Mahasiswa
Pemerintah Swasta Dll
Sekolah Islam
Raudhatul Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi
.........
.........



Sekolah Katholik
Seminari Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus

Sekolah Budha
..............
..............
..............

Sekolah Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
..............
Sekolah Hindu
............
...........

Sekolah Konghucu
............
............


















3. Pendidikan Non Formal/Kursus
3.1 Pendidikan Non Formal Keagamaan


Nama
Jumlah Status (Terdaftar, Belum Terdaftar) Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/
Mahasiswa
Terdaftar Belum Terdaftar Pemerintah Swasta Dll
ISLAM
Ponpes
TPQ/TPA
Diniyah
.........
.........
.........
KATOLIK
Sekolah Minggu
Seminari Rendah
Seminari Menengah
Seminari tinggi
Biarawati
..............
..............
..............

PROTESTAN
Sekolah Minggu
Seminari Alkitab
..............
..............
HINDU
............
...........

BUDHA
............
...........

Konghucu
............
............

ALIRAN KEPERCAYAAN
............
............

JUMLAH ........... ............ ............ ............ ........... .... ............ ............

3.2 Pendidikan Non Formal Umum (Kursus, Diklat, Pelatihan, Sanggar Belajar, Taman Bacaan, Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat/PKBM, Dll)


Nama
Jumlah Status Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/
Mahasiswa
Terdaftar Belum
Terdaftar Pemerintah Swasta/
Yayasan
Play Group/PAUD, Taman Penitipan Anak, Bina Keluarga Balita, dsb
Kejar Paket A,B, dan C
Ke-aksara-an Fungsional (KF)
Komputer, dan Sejenisnya
Akuntansi, Pajak, dan Sejenisnya
Seni Musik, Tari, dan Sejenisnya
Montir
Menjahit
Memasak
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Sekolah Olah Raga Lainnya
Mengemudi
Kecantikan
TKI/TKW
Bimbingan Belajar dan Sejenisnya
Sablon
Fotografi
.................
..................
.................
.................
..................

JUMLAH







F. LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat Ada/Tidak
Kepengurusan Adat Ada/Tidak

2. Simbol Adat
Rumah Adat Ada/Tidak
Barang Pusaka Ada/Tidak
Naskah-naskah Ada/Tidak
Pakaian Adat Ada/Tidak
Makam/Situs/Punden Ada/Tidak
Prasasti Ada/Tidak
………………… Ada/Tidak
………………… Ada/Tidak
JUMLAH YANG ADA …………………

3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat Ada/Tidak
Sanksi Adat Ada/Tidak
Upacara Adat Perkawinan Ada/Tidak
Upacara Adat Kematian Ada/Tidak
Upacara Adat Kelahiran Ada/Tidak
Upacara Adat dalam bercocok tanam Ada/Tidak
Upacara Adat bidang perikanan/laut Ada/Tidak
Upacara Adat bidang kehutanan Ada/Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Ada/Tidak
Upacara adat dalam Pembangunan rumah Ada/Tidak
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik Ada/tidak
JUMLAH YANG ADA …………………

G. LEMBAGA KEAMANAN

1. Hansip dan Linmas (Hansip)
Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/tidak
Jumlah anggota Hansip ..................orang
Jumlah anggota Satgas Linmas (Hansip) ..................orang
Keaktifan Linmas (Hansip) Aktif/Pasif
Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak
Keaktifan Siskamling Aktif/Pasif
Jumlah Pos Kamling ..................buah Unit

2. Satpam Pengamanan Swakarsa
Keberadaan SATPAM PENGAMANAN SWAKARSA Ada/Tidak
Jumlah anggota Personil ..................orang
Nama Asal organisasi induk/pemilik:
Pemerintah
Perusahaan Swasta
Perorangan
Tidak ada Induk Organisasi

..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang

Keberadaan organisasi keamanan dan Ketertiban Masyarakat lainnya:
Satgas Ormas
Keaktifan:
Satgas Partai Politik
Keaktifan:
Satgas Lainnya
Keaktifan: Ada/tidak


..............................Orang
Aktif/Pasif
..............................Orang
Aktif/Pasif
..............................Orang
Aktif/Pasif
JUMLAH .............Aktif ................Pasif

3. Kerjasama Desa dengan TNI - POLRI
dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil/Babinsa/TNI Ada/tidak
Jumlah anggota .............Orang
Jumlah kegiatan ........ jenis kegiatan
Sebutkan Jenis Kegiatan ..........................................................................................................
Babinkamtibmas/ POLRI Ada/tidak
Jumlah anggota .............Orang
Jumlah kegiatan ........ jenis kegiatan
Sebutkan Jenis Kegiatan ..........................................................................................................
Forum Kemitraan Polisi dan Masyarakat (FKPM) Ada/tidak
Jumlah anggota .............Orang
Jumlah kegiatan ........ jenis kegiatan
Sebutkan Jenis Kegiatan ..........................................................................................................


IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA
A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1. Prasarana Transportasi Darat
Jenis Sarana dan Prasarana Baik
(km/m atau unit) Rusak
(km/m atau unit)
1.1. Jalan Desa
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/paving/semen/beton …………… ……………
Jumlah …………… ……………
Jumlah Total Panjang Jalan ……………
1.2. Jalan antar Desa/kecamatan
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
Jumlah …………… ……………
Jumlah Total Panjang Jalan ……………
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
Jumlah …………… ……………
Jumlah Total Panjang Jalan ……………
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
Jumlah …………… ……………
Jumlah Total Panjang Jalan ……………

Jumlah 1.1 s/d 1.5
Total Keseluruhan Panjang Jalan …………… ……………
Total Keseluruhan Panjang Jalan (Jalan baik dan Rusak) ……………
1.6. Jembatan di Desa
Jumlah jembatan beton …………… ……………
Jumlah jembatan besi …………… ……………
Jumlah jembatan kayu/Bambu …………… ……………
Jumlah Unit …………… ……………
Jumlah Total Unit Jembatan ……………



1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan Becak/Dokar/dsb …………… ……………
Jumlah pangkalan Ojek …………… ……………
Jumlah stasiun KA …………… ……………
Terminal bis/angkutan
Desa/perkotaan/MPU
Jumlah Unit …………… ……………
Jumlah Total Unit Prasarana Angkutan Darat ……………
Jumlah Total …………… ……………

2. Akses Sarana Transportasi Darat
Bus umum Ada/tidak - .............unit
Truck umum Ada/tidak - .............unit
Angkutan Per-Desa Perkotaan Ada/tidak - .............unit
Ojek Ada/tidak - .............unit
Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - .............unit
Becak Ada/tidak - .............unit
Kereta api Ada/tidak - .............unit
............................................................ Ada/tidak - .............unit
Jumlah Unit .............unit

3. Prasarana Transportasi laut/sungai
Jumlah tambatan perahu Ada/tidak -.............. unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang Ada/tidak -.............. unit
Jumlah pelabuhan kapal barang Ada/tidak -.............. unit
....................................................... Ada/tidak -.............. unit
....................................................... Ada/tidak -.............. unit
....................................................... Ada/tidak -.............. unit
....................................................... Ada/tidak -.............. unit
Jumlah Jenis ............................Jenis

4. Sarana Transportasi sungai/laut
Perahu motor Ada/tidak - ..............unit
Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit
Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit
Jet Boat Ada/tidak - ..............unit
Kapal Pesiar Ada/tidak - ..............unit
.............................................. Ada/tidak - ..............unit
Jumlah Unit ................................unit

5. Prasarana Transportasi udara
Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang perintis Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang domestik Ada/tidak-..........unit
Helipad Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang komersial Ada/tidak-..........unit
Lapangan Terbang non Komersial Ada/tidak-..........unit
.............................................. Ada/tidak - ...........unit
Jumlah Jenis ...........................unit

6. Sarana Transportasi Udara
Pesawat Terbang Ada/tidak - ..............unit
Helikoter Ada/tidak - ..............unit
.............................................. Ada/tidak - ..............unit
Jumlah Unit ................................unit

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
1. Telepon
Telepon umum Ada/tidak ada-.............unit
Wartel (Jumlah KBU) Ada/tidak ada-.............unit
Warnet (Jumlah Unit Komputer) Ada/tidak ada-.............unit
Jumlah Pelanggan PSTN/Telepon Rumah/Telkom .....................orang Pelanggan
Jumlah Pelanggan GSM ..............................orang
Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang
Jumlah Pengguna Telepon Cellular (Telepon Genggam) .................... orang Unit HP
Sinyal Telepon Seluler/Handphone Ada/tidak

2. Kantor Pos
Kantor pos Ada/tidak ada-.............unit
Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-.............unit
Kantor Pos Keliling Ada/tidak ada-.............unit
Bus Surat Ada/tidak ada-.............unit
Jasa Pos Swasta/Kurir Ada/tidak ada-.............unit
Tukang pos ..............................orang

3. Radio/TV
TV umum Ada/tidak ada-.............unit
Jumlah radio Keluarga Ada/tidak ada-........ Keluarga
Jumlah TV Keluarga ....................... unit Keluarga
Jumlah parabola/TV Berlangganan Keluarga ....................... unit Keluarga

4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar/Tabloid/Buletin Ada/tidak ............Pelanggan
Majalah Ada/tidak ............Pelanggan
Papan iklan/reklame Ada/tidak
Papan pengumuman Ada/tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana air bersih
Kondisi Baik Kondisi Rusak
Jumlah sumur pompa Bor ......... unit ......... unit
Jumlah sumur gali ......... unit ......... unit
Jumlah PAH (Penampung Air Hujan) ......... unit ......... unit
Jumlah mata air ......... unit ......... unit
Jumlah Pangkalan Air Minum Kemasan ......... unit ......... unit
Jumlah ........ unit ........ unit
Jumlah Total .......................... unit
Jumlah hidran umum ......... unit ......... unit
Jumlah PAH (Penampung Air Hujan) ......... unit ......... unit
Jumlah tangki air bersih ......... unit ......... unit
Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum/Depot Air Isi Ulang ......... unit ......... unit
Jumlah ........ unit ........ unit
Jumlah Total .......................... unit
Jumlah embung ......... unit ......... unit
Jumlah mata air ......... unit ......... unit
Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum .......................... unit
Jumlah Total Seluruh Prasarana Air Bersih .......................... unit

2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Ada/tidak……….…(m’)
Sumur resapan air rumah tangga ……….…… rumah
Septictank ……….…… rumah
Jumlah MCK Umum ……………… Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga ……………… KK
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Baik .... Unit (m’)
Rusak .... Unit (m’) Mampet.....Unit (m’)
Kurang Memadai... Unit (m’)
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer ............................ m
Panjang saluran sekunder ............................ m
Panjang saluran tersier ........................... m
Jumlah pintu sadap ......................... unit
Jumlah pintu pembagi air ......................... unit

2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak .......................... m
Panjang saluran sekunder rusak .......................... m
Panjang saluran tersier rusak .......................... m
Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa
Gedung Kantor Ada/tidak Baik/Rusak
Kondisi Baik/Rusak Baik/Rusak
Jumlah ruang kerja .......Ruang Baik/Rusak
Balai Desa/sejenisnya Ada/tidak Baik/Rusak
Listrik Ada/tidak Baik/Rusak
Air bersih Ada/tidak Baik/Rusak
Telepon Ada/tidak Baik/Rusak
Rumah Dinas Kepala Desa Ada/tidak Baik/Rusak
Rumah dinas perangkat Desa ada/tidak Baik/Rusak
....................................
....................................

Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik ................ buah
Jumlah meja ................ buah
Jumlah kursi ................ buah
Jumlah almari arsip ................ buah
Komputer dan Printer ..................unit
Mesin fax/Modem ..................unit
Kendaraan dinas .................unit
Papan Tulis .................unit
Papan Data/Monografi Desa .................unit
Brankas .................unit
Kipas Angin/AC .................unit
Telepon/Handy Talky (HT) .................unit
Televisi .................unit
Furniture .................unit
Jumlah Total .................Jenis

Administrasi Pemerintahan Desa
Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Desa Ada/tidak, terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data tanah milik Desa/tanah kas Desa/milik Desa Ada/tidak, terisi/tidak
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, terisi/tidak
Buku profil Desa Ada/tidak, Terisi/tidak
Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku kas umum Ada/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak, terisi/tidak
…………………………….

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

Gedung Kantor Ada/tidak
Ruangan Kerja Ada/tidak
Balai BPD Ada/Tidak
Kondisi Baik,/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik ................ buah
Jumlah meja ................ buah
Jumlah kursi ................ buah
Jumlah almari arsip ................ buah
Komputer ...........unit
Mesin fax .............unit
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak
Buku administrasi kegiatan BPD .................Jenis
Buku kegiatan BPD Ada/tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa Ada/tidak
.......................................
.......................................







3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/tidak
Alat tulis kantor Ada/tidak
Barang inventaris Ada/tidak
Buku administrasi .......... jenis
Terisi/tidak
Jenis kegiatan .................. jenis
Jumlah pengurus ..................orang
.............................
............................


F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA
1. Prasarana dan Sarana Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa (LPMK) atau Sebutan Lain

Gedung Kantor Ada/tidak
Ruangan Kerja Ada/tidak
Balai BPD Ada/Tidak
Kondisi Baik,/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik ................ buah
Jumlah meja ................ buah
Jumlah kursi ................ buah
Jumlah almari arsip ................ buah
Komputer ...........unit
Mesin fax .............unit
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak
Buku administrasi kegiatan BPD .................Jenis
Buku kegiatan BPD Ada/tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa Ada/tidak

.......................................
.......................................


Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa LKK Ada/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .................jenis
Jumlah meja dan kursi .................. unit
...............................................
...............................................
..............................................

LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri Ada/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik, Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....................jenis
Jumlah meja dan kursi .....................unit
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah kegiatan ...................Jenis
..........................


PKK Ada/tidak
Gedung/kantor Ada/tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/tidak
Kepengurusan Ada/tidak
Aktif/tidak
Buku administrasi PKK Ada/tidak
Jika ada, ..........jenis
Kegiatan Ada/tidak
Jumlah kegiatan ............jenis

Karang Taruna Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ...................Jenis
..........................

RT Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah kegiatan ....................Jenis

RW Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
.........................

Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada / tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis

BUMDES Ada/tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis





Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Ada/tidak
Kantor/gedung/menumpang Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ..................Jenis
.......................... ..................Jenis
..........................

Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya Ada/tidak
.............................................. Ada/tidak
.............................................. Aktif/tidak


Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada
............................................. Ada/tidak
............................................ Aktif/tidak
............................................
.............................................
............................................

G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid Baik......... buah Rusak....Buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola Baik......... buah Rusak....Buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan Baik......... buah Rusak....Buah
Jumlah Gereja Katholik Baik......... buah Rusak....Buah
Jumlah Wihara Baik......... buah Rusak....Buah
Jumlah Pura Baik......... buah Rusak....Buah
Jumlah Klenteng Baik......... buah Rusak....Buah
............................................. Baik......... buah Rusak....Buah
............................................ Baik......... buah Rusak....Buah

H. PRASARANA OLAH RAGA
Lapangan sepak bola Baik......... buah Rusak....Buah
Lapangan bulu tangkis Baik......... buah Rusak....Buah
Meja pingpong Baik......... buah Rusak....Buah
Meja Billyard Baik......... buah Rusak....Buah
Lapangan tenis Baik......... buah Rusak....Buah
Lapangan voli Baik......... buah Rusak....Buah
Lapangan Futsal Baik......... buah Rusak....Buah
Lapangan golf Baik......... buah Rusak....Buah
Pacuan kuda Baik......... buah Rusak....Buah
Arum jeram Baik......... buah Rusak....Buah
Lapangan basket Baik......... buah Rusak....Buah
Pusat kebugaran/Fitness Centre Baik......... buah Rusak....Buah
Gelanggang Remaja Baik......... buah Rusak....Buah
Kolam Renang Baik......... buah Rusak....Buah
............................ Baik......... buah Rusak....Buah






I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum ................ unit
Rumah sakit Khusus ................ unit
Puskesmas ................ unit
Puskesmas Rawat Inap ................ unit
Puskesmas pembantu ................ unit
Poliklinik/balai pengobatan ................ unit
Apotik ................ unit
Posyandu ................ unit
Toko obat ................ unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta ................ unit
Gudang menyimpan obat ................ unit
Jumlah Rumah/Kantor Tempat Praktek Dokter ................ unit
Tempat Bidan Praktek Swasta ................ unit
Rumah Bersalin ................ unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak ................ unit
Rumah Sakit Mata (khusus) ................ unit
Poskeskel ................ unit
Puskesling ................ unit
Poskestren ................ unit
............................ ................ unit
............................ ................ unit

2. Sarana Tenaga Kesehatan
2.1 Tenaga Medis
Jumlah dokter umum ................ orang
Jumlah dokter gigi ................ orang
Jumlah dokter spesialis lainnya ................ orang
................................. ................ orang
................................. ................ orang

2.2 Tenaga Paramedis
Bidan ................ orang
Perawat/Mantri Kesehatan ................ orang
Tenaga Laboratorium kesehatan ................ orang
Apoteker/Asisten Apoteker ................ orang
................................. ................ orang
................................. ................ orang

2.3 Tenaga Kesehatan Terlatih
Dukun Tenaga pengobatan alternatif ................ orang
Dukun Bersalin ................ orang
Kader Kesehatan ................ orang
................................. ................ orang
................................. ................ orang

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung Kampus PTS Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SMA/SMK/MA/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SMP/MTs/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SD/MI/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung TK/RA/BA Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung Tempat Bermain Anak/PAUD/Play Group Sewa........ buah milik sendiri... buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Sewa........ buah milik sendiri... buah
Jumlah perpustakaan keliling Sewa........ buah milik sendiri... buah
Perpustakaan Umum Sewa........ buah milik sendiri... buah
Perpustakaan Desa Sewa........ buah milik sendiri... buah
Taman bacaan Sewa........ buah milik sendiri... buah
PKBM (pusat kegiatan belajar masyarakat) Sewa........ buah milik sendiri... buah
SKB (sanggar kegiatan belajar) Sewa........ buah milik sendiri... buah
Lembaga Bimbingan Belajar Sewa........ buah milik sendiri... buah
Mobil Pintar Sewa........ buah milik sendiri... buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Jumlah KK Pengguna
Listrik PLN ................unit Ada/Tidak ..................SR
Diesel umum ................unit Ada/Tidak ..................SR
Genset pribadi .................unit Ada/Tidak ..................SR
Mikro Hidro Ada/Tidak ..................SR
Tenaga Surya Ada/Tidak ..................SR
Listrik Tenaga Angin Ada/Tidak ..................SR
Bio Gas Ada/Tidak ..................SR
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa ......... Keluarga Ada/Tidak ................Rumah
Kayu bakar ......... Keluarga Ada/Tidak ................Rumah
Batu bara ......... Keluarga Ada/Tidak ................Rumah
Tanpa penerangan ......... Keluarga Ada/Tidak ................Rumah


L. PRASARANA HIBURAN, WISATA, DAN TEMPAT PENGINAPAN

Jumlah Tempat Wisata Alam ...................buah
Jumlah Tempat Wisata Buatan ...................buah
Hotel bintang 5 ...................buah
Hotel bintang 4 ...................buah
Hotel bintang 3 ...................buah
Hotel bintang 2 ...................buah
Hotel bintang 1 ...................buah
Hotel melati ...................buah
Wisma ...................buah
Losmen ...................buah
Home Stay ...................buah
Villa/Cottage/Bungalow ...................buah
Town House ...................buah
Diskotik ...................buah
Bilyart ...................buah
Karaoke ...................buah
Museum ...................buah
Restoran ...................buah
Bioskop ...................buah
Pusat Perbelanjaan ...................buah
………………………….. ...................buah

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Ada/Tidak ……. Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Ada/Tidak .…….. Lokasi
Alat penghancur sampah/incinerator Ada/Tidak Ada/tidak Unit
Jumlah gerobak sampah Ada/Tidak …….….. Unit
Jumlah tong sampah Ada/Tidak .……….. Unit
Jumlah truck pengangkut sampah Ada/Tidak ………….Unit
Jumlah Satgas Tenaga Kebersihan Ada/Tidak …………..Kelompok Orang
Jumlah anggota Satgas Kebersihan Ada/Tidak ……………. Orang
Jumlah pemulung Ada/Tidak ……………. Orang
Tempat pengelolaan Pengolahan sampah Ada/Tidak …...........Ada/tidak Unit
Pengelolaan sampah lingkungan/RT Ada/Tidak Pemerintah/Swasta/Swadaya
Pengelola sampah lainnya Ada/Tidak …...........Ada/tidak Orang